Copil cu probleme la inimă? Cât de repede trebuie operat?

Ce raspunde Mircea Cotul, doctorul „inimilor“

Peste o mie de copii se nasc în fiecare an cu inima bolnavă. Diagnosticați la timp, micuții pot primi o nouă șansă la viață într-unul din puținele centre medicale din România unde se tratează aceste malformații pediatrice. La Spitalul Monza din București, o echipă de profesioniști cu o vastă experiență operează de la defecte minore până la anomalii complicate.

Detalii despre afecțiunile inimii, dar și motivul pentru care există puțini medici care le pot trata aflăm din interviul realizat de Gabriel Tudor cu șeful Secției de Chirurgie cardiovasculară pediatrică, doctorul Mircea Cotul.

Gabriel Tudor (Asociația “Salvează o inimă”): Sunteți chirurg de 25 de ani. Cum ați ales această latură a meseriei? De ce partea pediatrică?

Dr. Mircea Cotul (Spitalul Monza din București): Este și o tradiție în familie. Tatăl meu a fost profesor universitar la Universitatea din Cluj. A fost o provocare, în urmă cu aproape 20 de ani, când s-a ivit ocazia unui program complex de specializare în străinătate, pe durata unui an, care la sfârșit oferea posibilitatea de a obține un masterat în această latură a chirurgiei cardiace care, în țara noastră, este oarecum inclusă în aceeași specialitate cu cea a adultului. Cu alte cuvinte, nu există o supraspecializare în chirurgie cardiacă pediatrică. Astfel, a fost nevoie să urmez acest program de pregătire în străinătate, iar ulterior, întorcându-mă în țară, am continuat activitatea la Institutul Inimii din Cluj, sub îndrumarea și conducerea Profesorului Doctor Mircea Bârsan. De-a lungul timpului a devenit o pasiune și o provocare, cu atât mai mult cu cât colegii care lucrează în acest domeniu sunt foarte puțini în țară. Rămâne în continuare o specialitate deficitară, deși numărul de cazuri este în creștere și, din păcate, există prea puține centre cu experiență.

De ce există această lipsă? Să fie doar dificultatea meseriei sau mai sunt și alte motive?

Pe de o parte este și dificultatea profesiunii. Trebuie începută la o vârstă tânără ca să poți parcurge în timp de aproximativ 7-10 ani curba de învățare, de dobândire a experienței și, ulterior, să fii capabil să abordezi întreaga patologie cardiacă congenitală.

Cât de scump este acest parcurs pentru un tânăr student la medicină?

Poate fi destul de costisitor. Ar fi de luat în considerare începerea pregătirii într-un centru cu experiență. Acum, după 20 de ani, există cel puțin trei spitale în țară care ar putea oferi baza didactică necesară colegilor tineri pentru instruire. Cu mult timp în urmă, această oportunitate a lipsit și, din păcate, a trebuit să aleg varianta specializării în străinătate, iar acest parcurs a fost susținut personal și pot să vă spun că nu a fost deloc unul simplu.

Merită urmat acest drum? Ce satisfacții, ce împliniri vă oferă această meserie?

În primul rând trebuie să fii foarte dedicat de la început, să fii conștient că odată ce ai optat pentru această specialitate devine și singura. Este foarte dificil să le poți aborda pe amândouă – chirurgia cardiacă pediatrică și a adultului – simultan. Va trebui să decizi să renunți dacă ai urmat câțiva ani o anumită etapă în chirurgia adultului și să te dedici exclusiv acestei specialități. Pe de altă parte, vine și aspectul emoțional. A opera un nou-născut, de câteva zile, sau un copil indiferent de vârstă, implicarea emoțională este una foarte mare. Pe de altă parte, această specialitate nu poate fi efectuată de unul singur. Este nevoie de o întreagă echipă în spate, foarte bine antrenată, formată din anestezist, cardiolog, personal calificat. Cele două specialități, a adultului și a copilului, nu sunt deloc similare, există foarte mari diferențe și aspecte particulare caracteristice.

Cum vă simțiți când știți că viața unor copii se află în mâinile dumneavoastră, iar părinții lor așteaptă să le dați numai vești bune?

Este o onoare pentru noi că părinții vin și se adresează cu încredere în rezolvarea afecțiunii copilului lor. Chiar dacă riscurile în cazurile complexe sunt mari, satisfacțiile sunt deosebite fiindcă odată ce intervenția chirurgicală a fost efectuată în condiții optime, vindecarea în cele mai multe cazuri este una totală. Este o bucurie deosebită să urmărești evoluția unui copil care se internează de urgență într-o condiție clinică severă, iar ulterior părăsește spitalul într-o cu totul altă stare clinică, iar la primul control – care, de regulă, se efectuează la o lună de la intervenție – este un alt copil, aproape de nerecunoscut, care va beneficia în continuare de șansa unei vieți normale. Acestea sunt satisfacțiile!

Deci putem vorbi după o intervenție chirurgicală cardiovasculară de vindecare…

Cele mai multe dintre malformațiile cardiace congenitale beneficiază de corecția definitivă sau corecția totală. Există însă și o gamă de anomalii foarte complexe unde, din păcate, nu se pot efectua aceste intervenții de corecție, ci doar operații paliative, cu alte cuvinte operații de ajutor, parțiale, care vin să amelioreze și să îmbunătățească starea clinică, oferind o șansă pentru o altă intervenție ulterioară.

În septembrie 2013, ați efectuat prima intervenție chirurgicală la Spitalul Monza. Cum au evoluat lucrurile de atunci?

Într-adevăr, în septembrie 2013 am inaugurat această secție. Imediat după venirea noastră, la o săptămână a și fost operat primul caz. Acest parcurs a fost posibil deoarece echipa care m-a însoțit, este cea cu care am lucrat în spitalul de unde provin timp de 20 de ani, deja formată, rodată, iar aici am găsit întreaga infrastructură, dotare tehnică și personal calificat. Rezultatele au fost bune se mențin la fel și acum. Au fost efectuate, până în momentul de față, peste 100 de intervenții anual. Tot începând din septembrie 2013, s-a dezvoltat și programul de cardiologie intervențională pediatrică. Sunt acele proceduri alternative intervenției chirurgicale clasice. Pentru unele leziuni simple, cum este defectul de sept atrial, persistența de canal arterial, aceste proceduri moderne vin să ofere o soluție alternativă la care riscul mic și beneficiul ulterior este justificat uneori și de considerentul estetic. Se evită astfel aspectul câteodată inestetic al unei cicatrici post-intervenție chirurgicală clasică. Sunt așa numitele intervenții cu dispozitive sub formă de „umbreluțe”.

Cât de repede trebuie operat un copil cu probleme la inimă? Există un termen-limită până la care se mai poate face ceva pentru el?

Fiecare malformație cardiacă congenitală se încadrează într-o anumită grupă și în funcție de această clasificare, specialistul știe care este momentul potrivit. Intervenția chirurgicală este gândită să se realizeze la o vârstă optimă pentru a reduce pe cât posibil riscurile operației, dar și complicațiile care pot apărea ulterior. Aici discutăm de indicație, care poate fi stabilită chiar la vârsta nou-născutului, adică imediat după naștere. Sunt așa-numitele intervenții chirurgicale „de urgență” care trebuie efectuate în perioada neonatală, fiindcă altfel se pierde momentul favorabil și viața copilului va fi pusă în pericol. Altele pot fi amânate controlat, menținute sub observație până la un interval de 5-6 luni, când urmează o altă etapă optimă pentru intervențiile chirurgicale pentru malformațiile cardiace de complexitate medie și mare. După vârsta de un an pot fi abordate și cele din categoria simplă, fără niciun fel de complicații ulterioare. Trebuie luat în calcul și faptul că aceste anomalii nu sunt întotdeauna izolate, ci în combinație, iar starea clinică se apreciază și din acest punct de vedere. Decizia terapeutică se adaptează fiecărui caz în parte, nu există un șablon predefinit. Conduita se stabilește de comun acord în cadrul echipei formate din medicul neonatolog, cardiologul pediatru, medicul anestezist, astfel încât împreună, în urma precizării diagnosticului, se decide indicația chirurgicală și momentul optim la care intervenția va fi efectuată.

Care a fost cel mai mic pacient pe care l-ați operat și cum s-a finalizat intervenția?

Cel mai mic pacient pe care l-am operat în spitalul de unde provin avea undeva la 1.500 de grame. A fost o intervenție de urgență la un prematur și s-a finalizat cu bine, iar ulterior a avut o evoluție favorabilă, fără niciun fel de complicații. Acestea, din păcate, nu sunt cazuri atât de rare, iar nou-născutul cu greutate mică, sau chiar prematur se adaugă cazuisticii cu care ne confruntăm.

Cât de des întâlnite sunt malformațiile cardiace la copii și care sunt cauzele lor?

Anual se raportează în România peste 1.000 de nou-născuți cu anomalii cardiace congenitale. Nu toate trebuie operate în primul an. Optim, marea majoritate ar putea beneficia de intervenție chirurgicală în acest interval. Cauzele malformațiilor cardiace congenitale nu se cunosc în esență. Sunt acceptați o serie de factori favorizanți care pot determina anumite modificări (mutații) în dezvoltarea normală a inimii și vaselor, în perioada intrauterină; factori toxici, infecțioși, anumite medicamente, afecțiuni ale mamei, sindroame genetice asociate acestor malformații și, de asemenea, este recunoscută și o transmitere familială. În consecință, în perioada intrauterină malformațiile congenitale ar putea fi depistate printr-un screening adecvat, prin așa-numita „ecografie fetală”. Diagnosticul precoce este deosebit de util întrucât, așa cum am menționat anterior, unele constituie urgențe chirurgicale în perioada neonatală și necesită intervenție în cel mai scurt timp posibil după naștere. Cu cât diagnosticul este cunoscut din timp, cu atât mai eficientă va fi abordarea ulterioară pentru pregătirile și demersurile necesare astfel încât mama să nască într-un sau în apropierea unui centru specializat în chirurgie cardiacă congenitală. În acest fel se evită temporizarea inutilă și periculoasă a cazurilor complexe, din momentul nașterii, al confirmării diagnosticului, al transportului și până la intervenția chirurgicală propriu-zisă.

Când e cazul ca un părinte să se împacienteze pentru copilul său? Care sunt simptomele unei probleme cardiace la copil?

De regulă, aceste malformații sunt depistate în marea lor majoritate în serviciul de neonatologie, fiindcă imediat după naștere cea mai mare parte dintre anomalii au și răsunet clinic, iar ecografia cardiacă poate stabili diagnosticul. Dacă cumva anumite anomalii congenitale mai simple au scăpat în perioada neonatală, ele pot fi diagnosticate ulterior, în urma controalelor de rutină efectuate de medicul de familie, medicul pediatru, medicul cardiolog. Rar, uneori anumite simptome pot fi sesizate de părinți pentru prima dată, ca urmare a decompensării secundare unor episoade infecțioase, inflamatorii severe, care pot duce la manifestarea și accentuarea simptomatologiei clinice. Ceea ce poate îngrijora un părinte ar fi: lipsa de dezvoltare a copilului, a poftei de mâncare, stagnare în greutate, oboseală, agitație, transpirație, răceli frecvente, de asemenea albăstreala, așa-numita „cianoză”, caracteristică unei anumite categorii de malformații cardiace congenitale. Nu sunt specifice doar afecțiunilor cardiace. De regulă sunt recunoscute destul de ușor de către specialist, în asociere cu prezența unui suflu patologic la inimă, depistat cu ajutorul stetoscopului.

Cum facem diferența între o afecțiune tratabilă și una operabilă?

Orice fel de malformație cardiacă congenitală, mai devreme sau mai târziu, va trebui abordată din punct de vedere chirurgical sau intervențional. Nu există un tratament medicamentos care să ducă la oprirea în evoluție sau la dispariția în totalitate a unui defect cardiac congenital. Sunt și defecte mici la nivel interatrial sau ventricular, de 2-3 milimetri, așa-numitele „defecte restrictive”, care pot fi urmărite în timp și nu necesită intervenție chirurgicală la momentul depistării. Decizia terapeutică ulterioară va depinde de o serie de factori, și anume: intrarea în colectivitate, o viitoare sarcină, profilaxia endocarditei bacteriene și a altor complicații care pot apărea la adolescent sau la adultul tânăr.

Există afecțiuni cardiovasculare asimptomatice, care pot trece neobservate și cu care copilul poate trăi până la vârsta de adult fără să prezinte probleme serioase?

Da, există malformații asimptomatice o perioadă de timp, dar aceste leziuni trebuie să fie simple, fără semnificație clinică. În realitate, nu au trecut neobservate, marea majoritate a pacienților știu de existența lor, dar medicul cardiolog sau cel care urmărește cazul probabil a lăsat în temporizare o soluție de tratament chirurgical, în ideea în care aceste leziuni nu au răsunet clinic. Un pacient care să scape în totalitate până la vârsta adultului… da, se întâmplă și acest lucru, dar sunt cazuri rare, depistate accidental în urma unor complicații secundare anomaliei cardiace. Fiecare dintre noi, mai devreme sau mai târziu suntem nevoiți să apelăm la un consult clinic, inclusiv cardiologic, unde aceste malformații – dacă există – pot fi diagnosticate. Exemple de copii care practică sport de performanță și care au fost depistați în cadrul unui consult de rutină și adresați ulterior specialistului pentru rezolvarea malformației respective, într-adevăr, există!

Care este durata spitalizării? În cât timp poate pleca un copil acasă după ce a fost operat?

Depinde de starea la prezentare, de vârsta copilului și mai ales de complexitatea malformației respective. Cele simple și medii au o durată de spitalizare de șapte zile. Afecțiunile severe, în funcție de evoluția ulterioară, pot necesita o durată și mai lungă, dar asta nu înseamnă neapărat complicații sau un parcurs nefavorabil. Sunt măsuri de îngrijire, monitorizare și tratamente specifice în terapie intensivă care se adresează recuperării optime a pacientului operat.

Unde sunt realizate aceste intervenții la noi, în țară? Spuneam ceva mai devreme că sunt puține centrele…

Spitalul Monza este singurul centru privat din România, specializat în chirurgia cardiacă pediatrică. În afară de acesta există Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant din Târgu Mureș și Institutul Inimii din Cluj.

Între cazurile pe care le aveți în așteptare se află și David Prisecariu, pe care Asociația „Salvează o inimă” îl ajută să strângă banii necesari pentru operație. El are o formă a „Tetralogiei Fallot”. Ce înseamnă acest diagnostic și ce riscuri implică pentru David în lipsa operației de care are nevoie?

Înainte de a prezenta cazurile care ne-au fost adresate de asociația dumneavoastră, vreau să-mi exprim recunoștința pentru ajutorul pe care îl oferiți părinților și copiilor aflați într-o situație materială delicată. În lipsa acestui sprijin, temporizarea și amânarea inutilă a momentului operator se poate asocia cu anumite complicații în timp și riscuri mai mari la operație. Pacientul de care vorbim are acum vârsta de 5 luni și jumătate și a fost diagnosticat cu tetralogie Fallot, un complex de mai multe afecțiuni care pot fi tratate și rezolvate într-o singură intervenție chirurgicală. Aceste afecțiuni se referă la o serie de stenoze (strâmtorare) sub valva pulmonară (în ventricolul drept), la nivelul valvei și arterei pulmonare, responsabilă de circulația sângelui spre plămâni și două orificii în interiorul inimii. Este o afecțiune cardiacă congenitală destul de frecventă, clasificată între cele cu risc mediu. Intervenția chirurgicală reparatorie ameliorează net starea clinică, iar evoluția ulterioară este similară cu a unui copil perfect sănătos la vârsta respectivă.

Există malformații congenitale cardiovasculare la copii care nu pot fi operate în România cu tehnica actuală?

Acestea ar fi puține, având în vedere că în prezent, după 20 de ani de experiență, centrele pe care le-am menționat anterior ar fi capabile să abordeze întreaga gamă de malformații cardiace congenitale. Nu am în momentul de față un exemplu să vi-l pot da. Eventual, dacă ar fi necesare anumite materiale mai deosebite, sofisticate, foarte costisitoare, dar și acestea într-un centru privat pot fi procurate – fiindcă aici intervine relația directă între serviciul respectiv și furnizor- iar materialele și echipamentele cu care se lucrează sunt foarte performante și nu se face niciun fel de rabat de la calitate într-un astfel de serviciu.

Ce sentiment vă încearcă atunci când faceți tot ceea ce se poate pentru a salva viața unui copil, și totuși el moare?

Există, din păcate, cazuri complexe și acestea trebuie acceptate și rezolvate. Sigur că discuția înainte de operație cu părinții este una foarte dificilă și ești nevoit să prezinți riscurile destul de ridicate ale intervenției. Dar, în același timp, ai speranța că beneficiul va fi în final mai mare față de riscul operator, altfel nu s-ar justifica intervenția. În evoluție, starea clinică poate deveni imprevizibilă, cu apariția unor complicații care să nu răspundă la tratament și evoluția să fie una nefavorabilă îndreptându-se către deces. Din păcate, există și aceste evenimente, dar nu sunt foarte frecvente. Nu puteți să știți ce este în sufletul medicului, al echipei, dar mai ales al părintelui când ne confruntăm cu un eveniment tragic.

Aveți o meserie extrem de solicitantă. Ce faceți pentru a vă destinde, cum vă relaxați?

Fac sport. Am practicat cu mulți ani în urmă ciclism. Mă pasionează în continuare și, în măsura în care am timp, îl practic destul de des.

Ce veți face după ce veți părăsi pentru ultima dată sala de operații, v-ați gândit?

Într-un serviciu privat, spre deosebire de cel public, nu ești constrâns de o anumită limită de vârstă. Șansa de a lucra aici un număr mare de ani se conturează în perspectivă, astfel încât în momentul de față nu mi-am pus această problemă. Dar este o profesie solicitantă. Atunci când capacitatea de concentrare, reflexele, acuitatea ta intraoperatorie vor scădea, e bine ca în acel moment să te reevaluezi și să iei o decizie. Este greu de spus, va veni și acel moment și voi aprecia mai bine sentimentele pe care le voi încerca atunci.

Doctorul Mircea Cotul este medic primar, specialist în chirurgie cardiovasculară, supraspecializat în chirurgie cardiovasculară pediatrică. În 1985 a absolvit Universitatea de Medicină și Farmacie din Cluj-Napoca. Între 1991 și 1995 a fost medic rezident în chirurgie cardiovasculară la Clinica de Chirurgie Cardiovasculară din cadrul Institutului Inimii „Niculae Stăncioiu” din Cluj-Napoca. Între 1996 și 2000 se supraspecializează în chirurgie cardiovasculară pediatrică. Din 2013 coordonează activitatea „Cardiopediatric Center” din cadrul Spitalului Monza din București. A efectuat cursuri de pregătire în Statele Unite, Italia, Israel și Brazilia. Este autorul a șapte cărți și 90 de lucrări de specialitate publicate în țară și străinătate.