Anca Bobirca, medic specialist Reumatologie

Doctor Anca Bobirca, medic specialist Reumatologie la Spitalul Clinic dr. Ioan Cantacuzino si asistent universitar la UMF Carol Davila mi-a povestit despre cum influenteaza bolile autoimune reumatice sarcina si fertilitatea.

- Doamna doctor, care e legatura dintre anumite boli autoimune (precum Poliartrita reumatoida si Lupusul eritematos sistemic) si fertilitate?

-  Bolile autoimune reumatice sunt suferinte cronice ce pot debuta la orice varsta, dar cel mai des in randul femeilor tinere, aflate in perioada fertila. Lupusul eritematos sistemic si poliartrita reumatoida sunt doua dintre cele mai frecvente suferinte tratate de medicul reumatolog. Acestea sunt compatibile cu sarcina daca se tine seama de anumite restrictii. Medicii iau in calcul activitatea bolii, manifestarile sistemice asociate, terapia de fond ce poate avea risc teratogen - adica risc de malformatii fetale.

- Deci pacientele diagnosticate cu cele doua boli pot deveni mame?

- Pacientele cu poliartrita reumatoida sunt subfertile, pentru ca ele reusesc sa aiba sarcina, dar timpul scurs pana la conceptie este mult mai lung, depasind adesea un an. In schimb, pacientele diagnosticate cu lupus eritematos sunt fertile, insa problema cea mai importanta in cazul lor are legatura cu avorturile spontane repetate, in contextul prezentei anticorpilor antifosfolipidici.
Un singur tratament folosit uzual in lupusul cu afectare sistemica de severitate importanta poate influenta fertilitatea prin toxicitatea ovariana. Pe durata acestui tratament se recomanda folosirea de stimulatori hormonali, care pot impiedica acest efect advers.

 

- Cui trebuie sa se adreseze femeia cu astfel de probleme?

- Pacienta tanara cu boala autoimuna care isi doreste copil trebuie sa se adreseze din timp nu doar ginecologului, ci si medicului curant reumatolog, pentru a realiza impreuna un plan preconceptual. Planuind din timp, interdisciplinar, tratand corect preconceptual si pe durata sarcinii, urmarind cu atentie sporita sarcina/gravida si ulterior nounascutul rezultate nu vor intarzia sa apara.

- Din experienta dumneavoastra, in ce moment al vietii afla femeile ca sufera de o boala autoimuna?

- Cele mai multe boli autoimune debuteaza inainte de sarcina, unele chiar in copilarie (formele juvenile ale afectiunilor). Adesea pacientii reusesc sa aiba viata de familie si ulterior copii fara a intampina probleme deosebite.

 

- Sunt si paciente care afla de boala cand sunt in curs de procreere?

- Da. Exista multe cupluri care descopera bolile cand nu reusesc sa conceapa. Odata ce incep investigatiile, medicul ginecolog identifica autoimunitatea si pacientul este indrumat catre Reumatologie. Ulterior, pe baza criteriilor clinice, biologice si a prezentei anticorpilor deja boala prinde contur si odata diagnosticata si tratata eficient creste sansa de a obtine o sarcina viabila.

Uneori insa consultul reumatologic inseamna excluderea bolii chiar si in prezenta autoanticorpilor, deoarece doar pozitivitatea acestora nu poate sustine un diagnostic. Autoanticorpii doar predispun pentru o suferinta autoimuna, care poate avea semne clinice la distanta sau, dimpotriva, niciodata.

 - Hormonii au vreo influenta asupra bolilor autoimune, in ceea ce priveste debutul si/sau evolutia?

- Sarcina este o provocare pentru femei in general. Sub variatia hormonala poliartrita reumatoida isi imbunatateste activitatea (in cazul pacientelor care aveau deja boala, fiindca aceasta debuteaza in timpul starii de graviditate doar in cazuri exceptionale), insa postpartum boala se reactiveaza, procentul fiind chiar mai mare in randul mamelor care alapteaza.

 

- Dar cu lupusul cum sta treaba?

- Lupusul eritematos sistemic se poate activa in sarcina, sub influenta hormonilor si a modularii imune, uneori fiind greu de diferentiat o boala activa de o suferinta materna de tipul preeclampsiei/ eclampsiei.

 - In cazul existentei unei boli autoimune, cum trebuie sa se pregateasca femeia pentru sarcina? Trebuie sa faca ceva in mod special?

- E importanta ca boala trebuie sa fie in remisiune sau macar sa aiba un grad scazut de activitate. Apoi, pacienta trebuie sa intrerupa in timp util terapia cu risc teratogen sau tratamentele noi de tip biologic, despre care nu avem inca date suficiente. Multe dintre tratamentele folosite sunt insa compatibile cu sarcina, astfel ca medicul curant reumatolog le poate recomanda atat in perioada preconceptuala, cat si pe durata sarcinii si alaptarii.

 

- Trebuie sa evite anumite medicamente sau alimente?

- Medicamentele de tip antiinflamator nonsteroidian (de care pacientii reumatici abuzeaza pentru controlarea durerii) scad fertilitatea prin lipsa ruperii folicului ovarian si deci prin neeliberarea ovulului (cicluri anovulatorii). Indicat este sa se evite administrarea macar in lunile in care pacienta isi doreste sa conceapa, eventual sa se foloseasca alta forma de antialgic. Apoi, trebuie identificati toti autoanticorpii ce influenteaza fertilitatea si evolutia sarcinii!

- Mai exact... ce analize trebuie facute?

- Medicii recomanda de obicei anticorpii Anti Ro, Anti La si antifosfolipidici. Primii doi pot determina lupusul neonatal, o boala foarte grava. Folosind terapia imunosupresoare riscul dezvoltarii acesteia scade cu pana la 60%.

 

- Iar anticorpii antifosfolipidici ce fel de indicii ne dau?

- Anticorpii antifosfolipidici pot fi cauza scaderii fertilitatii prin repetarea avorturilor spontane, dar si prin afectarea ovulatiei si a implantarii deficitare a ovulului fecundat in mucoasa uterina. De asemenea, prezenta acestora duce, printre altele, la deficit de crestere intrauterina si evenimente de tip trombotic venos sau arterial pentru mama. In acest context pacientele beneficiaza de tratament anticoagulant si antiagregant si de terapie imunosupresoare, cu rezultate pozitive materno-fetale. Mai mult, uneori se impune si dozarea hormonilor tiroidieni (tratamentul specific imbunatatind vizbil prognosticul fetal), precum si evaluarea trombofiliilor (si instituirea tratamentului antiagregant/ anticoagulant daca pacienta este pozitiva si pentru anticorpi antifosfolipidici). Multe dintre tratamentele imunosupreoare duc la inhibarea functiei acidului folic, de aceea se recomanda suplimentare cu 5 mg de Acid folic (care ajuta dezvoltarea neurologica fetala). Avand rol imunoreglator, se recomanda si Vitamina D.

- Dupa aparitia sarcinii, care este comportamentul ideal al gravidei cu afectiuni autoimune?

- Intrucat sarcina unei paciente cu boli autoimune este una la risc se impune o evaluare mult mai riguroasa atat la medicul curant reumatolog, cat si la obstetrician si la specialitatile anexe celorlalte comorbiditati ale mamei. Evaluarea activitatii bolii cel putin trimestrial, ajustarea schemelor terapeutice prin elidarea sau asocierea de alte medicatii compatibile cu sarcina. E adevarat ca la baza acestor suferinte stau predipozitiile genetice si acestea se pot mosteni, dar procentul ramane inca mic, neingrijorator.

 

- In concluzie, pacientele cu boli autoimune reumatice pot deveni mame fara probleme daca sunt investigate si tratate corect si la timp.

- Exact. Iar pentru ca acest capitol din viata pacientelor cu boli cronice autoimune este tot mai des subiect de cercetare si dezbatere in reumatologia internationala exista rezultate, terapii si recomanandari universale de care, daca tin cont atat medicii, cat si pacientii, se pot obtine evolutii materno-fetale comparabile cu cele din populatia generala, deci generatia fara alte probleme de sanatate.